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Quejas y Apelaciones

¿Qué es una Queja?

Una queja es una expresión oral o escrita que representa una insatisfacción hecha por usted, su representante o su proveedor acerca de su experiencia con WHA, su grupo médico o cualquier proveedor participante de WHA.
 
Una queja “estándar” o de rutina por lo general se investiga y resuelve en un plazo de 30 días naturales. Una queja “rápida” o acelerada se completa en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la queja formal.
 

¿Qué es una Apelación?

Una apelación es una solicitud verbal o escrita para que se vuelva a revisar o a considerar una decisión ya tomada. La apelación puede estar relacionada con un problema de pago, una acción administrativa, la calidad de la atención, un problema con el servicio o una recomendación de utilización. Su apelación será revisada por un médico que no haya participado en la revisión inicial del problema. Este médico tomará una segunda decisión independiente, después de revisar toda la información disponible. La segunda decisión puede acordar o no con la decisión inicial.
 
Las apelaciones estándar o de rutina se completan en un plazo de 30 días naturales. Puede producirse un retraso en la decisión final si el revisor necesita más información para tomar una decisión informada. Las apelaciones “rápidas” o aceleradas se completan en un plazo de 72 horas, si así se solicita, en caso de que el retraso de la decisión pueda poner en peligro su salud. Usted tiene derecho a solicitar una apelación "rápida" o acelerada si su médico está de acuerdo en que demorar la decisión presenta un riesgo para su salud. El Director Médico de WHA, o un representante debidamente certificado, tomará la decisión si la apelación se manejará como una apelación acelerada o estándar.
 

¿Qué es un procedimiento de quejas y apelaciones de WHA?

Si tiene una queja con respecto a que WHA no haya autorizado, proporcionado o pagado algún servicio que usted piensa tiene cobertura, sobre una cancelación, terminación, no renovación o rescisión de su membresía, o cualquier otra queja, llame por favor a Servicios para Miembros para asistencia. Si su queja no se resuelve a su satisfacción después de hablar con un representante de Servicios para Miembros, puede presentar una queja o apelación en forma verbal o por escrito a:

 
Correo: Western Health Advantage
  Attn: Quejas y apelaciones
  2349 Gateway Oaks Drive, Suite 100
  Sacramento, CA95833
Fax seguro:

916.563.2207

Teléfono: Servicios para Miembros de WHA
  916.563.2250 u 888.563.2250
Correo electrónico seguro mywha.org/securemessage

 

También puede iniciar el proceso de queja llenando el formulario de queja en línea de WHA.
 
Por favor incluya una explicación completa de sus preguntas o situación y sus motivos de insatisfacción y envíe la queja o apelación al Departamento de Quejas y Apelaciones de Servicios para Miembros de WHA a más tardar ciento ochenta (180) días del incidente o acción que dio lugar a su insatisfacción. Si no puede cumplir este plazo, comuníquese con Servicios para Miembros para que le informen cómo proceder.
 
Si está apelando una denegación de servicios incluidos dentro de un plan de tratamiento existente que ya se aprobó, la cobertura de los servicios aprobados continuará mientras se decide la apelación.
 
Si cree que su membresía se ha cancelado, rescindido o no renovado erróneamente, o que podría suceder esto, puede solicitar una reconsideración del Departamento de Atención Médica Administrada después de participar en el proceso de queja de WHA durante treinta (30) días Si su cobertura aún está vigente al presentar su queja a WHA, su cobertura continuará vigente mientras se decide su queja, incluso el tiempo de reconsideración por parte del Departamento de Atención Médica Administrada. Todas las primas deben seguirse pagando puntualmente para que la cobertura continúe. Al finalizar la queja, incluso cualquier apelación al Departamento de Atención Médica Administrada de California, si el tema se decide a su favor, su cobertura continuará o se le restituirá retroactivamente a la fecha en que su cobertura se terminó inicialmente. Todas las primas deben estar al día y pagarse puntualmente.
 
WHA envía una carta de acuse de recibió al Miembro en un plazo de cinco (5) días naturales de la recepción de la Apelación o Queja. La determinación se presenta en un plazo de treinta (30) días naturales a partir de la recepción de la Apelación del Miembro. WHA notificará al Miembro de la determinación, por escrito, en un plazo de tres (3) días hábiles de que se haya producido la decisión.
 
En todas las instalaciones del Grupo Médico y del Plan puede encontrar un Formulario de queja y una descripción de los procedimientos de queja. Además, si solicita un formulario de queja llamando a Servicios para Miembros , le será enviado inmediatamente. Si desea ayuda para completar una queja o apelación, llame por favor a Servicios para Miembros  y un representante le ayudará a completar el formulario o le explicará cómo escribir su carta. Con gusto también aceptaremos la información oralmente por teléfono o mediante un mensaje seguro en myWHA.
 
Es política de WHA resolver todas las quejas y apelaciones en un plazo de treinta (30) días a partir de su recepción. Para Apelaciones de denegaciones de cobertura o beneficios, se le otorgará la oportunidad de evaluar los contenidos del archivo y de entregar el testimonio a ser considerado. Se le enviará al Miembro notificación escrita de la disposición de la apelación o queja e incluirá una explicación de los motivos contractuales o clínicos de la decisión. Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener información más detallada acerca del procedimiento de apelación y queja.
 

Si tiene una queja sobre sus servicios dentales, de la vista, de acupuntura/quiropráctica  o de salud mental, visite este sitio web para obtener instrucciones específicas.

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